לייזר בקרטוקונוס מתקדם

פרוטוקול אתונה: גישה טיפולית חדשנית לקרטוקונוס ואקטזיה

במעקב ארוך טווח, קרוסלינקינג עוצר בהצלחה את התקדמות האקטזיה. עם זאת, הטיפול לא תמיד מסייע בשיקום הראייה המורכב של חולים אלו, בעיקר במקרים של אניסומטרופיה גבוהה או אי סבילות לעדשות מגע. כדי לשקם חולים אלו שעברו קרוסלינקינג, נדרש לעיתים קרובות הליך נוסף לשיקום הראייה.

לאחרונה פורסמו תוצאות של ביצוע בו זמנית של PRK חלקי מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג בחולים עם קרטוקונוס מתקדם או אקטזיה אחרי לאסיק. בטכניקה זו, הנקראת גם "פרוטוקול אתונה", הקרוסלינקינג מבוצע מיד לאחר PRK מונחה-טופוגרפיה. בדרך זו, פוטנציאל הצטלקות סטרומה שטחית מופחת והאובך (HAZE) הנוצר מינימלי.

פרוטוקול אתונה - גישה טיפולית

השילוב של PRK חלקי מונחה-טופוגרפיה עם קרוסלינקינג הוא יותר טיפול רפואי מאשר תיקון תשבורת. הטיפול מבוצע עם לייזר אקסימר מסוג אלגרטו (WaveLight AG, Germany) במטרה להשטיח חלק מהחוד הבולט של הקונוס וכן לבצע טיפול בצורת קשת באזור רחב יותר של הקרנית הרחק מהחרוט, בדרך כלל בפריפריה העליונה-נזלית.

טיפול פריפרי זה דומה לאבלציה היפראופית הגורמת steepening סמוך לחרוט, ובכך גורמת לנורמליזציה/רגולריזציה של הצילינדר האי-רגולרי הקיים בקרטוקונוס.

הצורה החדשה של הקרנית יותר סדירה ועשויה לתפקד טוב יותר מבחינה אופטית ואולי גם ביומכנית. הקרנית הרגולרית יותר מאפשרת הרכבת עדשות מגע רכות או אף משקפיים ונותנת שיפור משמעותי ב- BCVA. מבחינה ביומכנית, המתח הנגרם על ידי הלחץ התוך עיני וע"י גורמים אחרים, כגון שפשוף עיניים, מתפזר טוב יותר כאשר בליטת הקרנית הופכת להיות חרוט שטוח ורחב יותר. אפקט זה מקבל חיזוק נוסף עם קרוסלינקינג.

הטכניקה הכירורגית

אקסימר לייזר מותאם אישית על פלטפורמת אלגרטו מונחה על ידי תמונות הטופוגרפיה. הדבר שונה מטיפולי אקסימר לייזר מודרך Wavefront, שם הטיפול מנסה לתקן עיוותים תוך עיניים, בעוד שכאן הטיפול מכוון לנורמליזציה של הקרנית, הפחתת אסטיגמציה תוך טיפול חלקי בשגיאת התשבורת.

הדיווחים הקיימים בספרות מציעים להקטין את האזור האופטי ל-5.5 מ"מ (לעומת קוטר הטיפול הרגיל של לפחות 6.5 מ"מ) כדי להבטיח הסרת כמות מזערית של רקמה. תוכנית הטיפול מכוונת לתקן לא יותר מ-70% מהצילינדר ועד 70% מהספרה, ובכל מקרה האבלציה לא תעלה על 50 מיקרון של הסרת סטרומה.

הטיפול מתחיל בהסרת האפיטל באזור 6.5 מ"מ בשיטת PTK (ולא בשיטה המכנית, כיוון שעובי האפיטל בקרטוקונוס אינו אחיד והסרה מכנית תגרום לשינויים טופוגרפיים בלתי צפויים).

לאחר מכן, מבוצע טיפול PRK חלקי מונחה-טופוגרפיה (במגבלות שתוארו לעיל). הטופוגרפיה המשמשת לטיפול היא למעשה ממוצע של 8 מפות טופוגרפיה איכותיות של אותה העין, וזאת מכיוון שבחולי קרטוקונוס קיימת וריאביליות גבוהה בין מיפוי למיפוי.

בתום הטיפול, מונח ספוג טבול במיטומיצין C 0.02% למשך 20 שניות ולאחריה שטיפה עם 10 מ"ל של תמיסת מלח מצוננת מאוזנת (BSS).

במשך 10 הדקות הבאות, מטפטפים 0.1% ריבופלבין פוספט כל 2 דקות על הסטרומה. העדר ממברנת הבאומן במקרה זה מאפשר חדירה מהירה של הריבופלבין לסטרומה וניתן על כן לקצר את משך הטפטוף.

לאחר מכן מבוצע טיפול קרוסלינקינג רגיל בעזרת מנורה אולטרה סגולה UV-A - mW/cm2 3 על פני השטח של הקרנית במשך 30 דקות. עדשת מגע מונחת על הקרנית עם השלמת ההליך המשולב. העדשה תוסר לאחר ריפוי אפיטל מלא, אשר מתרחש בדרך כלל סביב 5 ימים.

קרטוקונוס

בסדרה גדולה שפורסמה ע"י קנלופולוס, הושווה השיקום הראיתי של קרטוקונוס מתקדם שטופל באותו יום ב- PRK מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג לעומת קרוסלינקינג ואחר כך PRK (אחרי חצי שנה). במחקר נכללו 325 עיניים מחולקות לשתי קבוצות.

הקבוצה הראשונה (קבוצת הטיפול המחולק - 127 עיניים) עברו קרוסלינקינג עם PRK מונחה-טופוגרפיה - 6 חודשים מאוחר יותר, והקבוצה השנייה (קבוצת הטיפול הסימולטני/בו זמני - 198 עיניים) עברו קרוסלינקינג ו PRK בשילוב באותו יום. מעקב ממוצע היה 36±18 חודשים (טווח, 24 עד 68 חודשים).

בבדיקת המעקב האחרונה בקבוצת הטיפול המחולק UCVA השתפר מ: 0.9±0.3 (logMAR) ל 0.49±0.25 ו BCVA השתפר מ 0.41±0.25 (logMAR) ל 0.16±0.22. הירידה ממוצעת של SEQ היתה D 2.50±1.20, ציון האובך (haze) היה 1.2±0.5 והירידה ב K היתה D 2.75±1.30

בקבוצה הבו-זמנית, UCVA השתפר מ 0.96±0.2 (logMAR) לכדי 0.3±0.2 ו BCVA השתפר מ 0.39 ± 0.3 (logMAR) ל 0.11±0.16. הירידה ממוצעת של SEQ היה D 3.20±1.40, וציון האובך היה 0.5±0.3, והירידה ב K היתה D 3.50±1.30. בשתי הקבוצות, ספירת תאי האנדותל היתה ללא שינוי לעומת לפני הניתוח (P <.05)

בקבוצת הטיפול הבו זמני, היה שיפור באופן מובהק סטטיסטית יותר ב- UCVA ו BCVA, ירידה רבה יותר ב SEQ וב K ופחות אובך בקרנית. (P <.05)

בהתבסס על תוצאות אלו, פרוטוקול אתונה נראה עדיף וכנראה מספק אפקט סינרגיסטי להשטחת הקרנית, יחד עם היתרונות של ניתוח אחד במקום שנים וכן אי הסרת רקמות שעברו קרוסלינקינג. על סמך דיווחים אלה סביר להניח שעם אבחנה מוקדמת של קרטוקונוס, השימוש בקרוסלינקינג עם PRK בכמות הולמת עשוי להפחית את הצורך בהשתלות קרנית.

אקטזיה אחרי לאסיק

תוצאות של סדרת מקרים שפורסמה לאחרונה מראות שבמעקב של 27 חודש בממוצע (6-59) ב- 27 מתוך 32 עיניים עם אקטזיה אחרי לאסיק הצליח טיפול בפרוטוקול אתונה לגרום לשיפור ב UCVA וב BCVA. 4 עיניים הראו שיפור טופוגרפי ללא שיפור ב BCVA. רק עין אחת הגיעה בסופו של דבר להשתלת קרנית.

גם כאן, בטיפול בפרוטוקול אתונה ה- PRK מוגבל להפחתת עובי הקרנית למקסימום 50 מיקרון, ללא קשר למידת השגיאה הרפרקטיבית הקיימת וזאת כדי למנוע החרפה של אקטזיה.

מסקנות

טיפול משולב של PRK מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג מביא להתייצבות קלינית של אקטזיה שאחר לאסיק או של קרטוקונוס, לשיפור בחדות הראיה, ברפרקציה וב K. אפקט השיפור נראה שהוא מתקדם לאט ואף נצפה אפקט שיפור גם 6 שנים לאחר הטיפול. שינוי מועיל זה ניתן לייחס לרלקסציה איטית של סטרומת הקרנית בעקבות הליך הקרוסלינקינג.

דרושים מחקרים השוואתיים גדולים יותר ופרוספקטיבים כדי לקבוע את הבטיחות והיעילות של טיפול חדש זה.

מסר לקחת הביתה

כאשר קרוסלינקינג מבוצעת מיד לאחר PRK מונחה-טופוגרפיה, יש פחות סיכון להצטלקות סטרומלית וכן פחות אובך (Haze). מחקרים מראים כי הפרוטוקול אתונה עצר את התקדמות הקרטוקונוס או האקטזיה ושיפר UCVA ו BCVA.