היסטרוסקופיה

היסטרוסקופיה מה זה?

היסטרוסקופיה מה זה ומהן המטרות הרפואיות של ההליך?

היסטרוסקופיה (Hysteroscopy) היא פרוצדורה גינקולוגית מתקדמת, מדויקת וזעיר-פולשנית, המאפשרת לרופא הנשים המומחה להתבונן באופן ישיר, ברור ובלתי אמצעי בחלל הרחם, בצוואר הרחם ובפתחי החצוצרות, ללא צורך בביצוע חתכים חיצוניים בדופן הבטן.

ההליך מבוצע באמצעות מכשיר אופטי ארוך ודק מאוד הנקרא היסטרוסקופ, המצויד במצלמת וידאו זעירה ובמערכת תאורה עוצמתית בקצהו, אשר מוחדר בעדינות דרך הנרתיק ותעלת צוואר הרחם ישירות אל תוך חלל הרחם.

כדי לאפשר ראות אופטימלית וסריקה מדוקדקת של דפנות הרחם הפנימיות, הרופא מזרים דרך המכשיר נוזל סטרילי (כגון תמיסת מלח פיזיולוגית) המרחיב ומפריד בעדינות את דפנות הרחם, שבמצב רגיל נוטות להיות צמודות זו לזו.
בדיקת היסטרוסקופיה מהווה כלי אבחנתי וטיפולי מהשורה הראשונה ברפואת נשים מודרנית, והיא מיועדת לבירור מגוון רחב של מצבים רפואיים, וביניהם דימומים רחמיים חריגים ולא סדירים, בירור מקרי הפלות חוזרות או קשיי פריון ותת-פוריות, אבחון של מומים רחמיים מולדים (כמו רחם מחיצתי), ואיתור או הסרה של ממצאים פתולוגיים בתוך חלל הרחם כמו פוליפים, שרירנים (מיומות), הידבקויות פנימיות או שאריות של רקמת הריון ושיליה.

בדיקת היסטרוסקופיה

מהי בדיקת היסטרוסקופיה אבחנתית ומתי מומלץ לבצע אותה?

היסטרוסקופיה אבחנתית היא הליך מרפאתי קצר ופשוט, שמטרתו המרכזית היא לבחון את המבנה הפנימי של הרחם ולזהות נוכחות של ממצאים חריגים הגורמים לתסמינים קליניים, ללא ביצוע של פעולות כירורגיות מורכבות.

הפרוצדורה מבוצעת באמצעות היסטרוסקופ אבחנתי דק במיוחד, שקוטרו נע בין 2.9 ל-4 מילימטרים בלבד, דבר המאפשר להחדירו בקלות וללא צורך בהרחבה מכנית של צוואר הרחם או במתן חומרי הרדמה כלשהם, כאשר מרבית הנשים עוברות את הבדיקה במרפאה הגינקולוגית הרגילה כשהן בהכרה מלאה.

הרופא המומחה ימליץ על ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית במגוון מצבים קליניים ברורים:

כאשר אישה סובלת מדימום ווסתי כבד, ממושך או לא סדיר שלא נמצא לו הסבר בבדיקות אחרות, במקרים של דימום נרתיקי פתאומי לאחר גיל המעבר (מצב המחייב שלילה של תהליכים ממאירים ברירית הרחם), כחלק מבירור מקיף של אי-פריון לפני התחלת טיפולי הפריה חוץ-גופית (IVF), או כאשר בדיקת אולטרסאונד שגרתית מעלה חשד לנוכחות של פוליפ, שרירן תוך-חללי, מחיצה רחמית, או לצורך בדיקת מיקומו של התקן תוך-עיני שזז ממקומו ולא ניתן לשליפה רגילה.

היסטרוסקופיה ניתוחית

היסטרוסקופיה ניתוחית מה זה ואילו בעיות היא מסוגלת לפתור?

היסטרוסקופיה ניתוחית (המכונה לעיתים גם היסטרוסקופיה טיפולית) היא הליך כירורגי זעיר-פולשני לכל דבר, המיועד לטפל, להסיר או לתקן בעיות מבניות וממצאים פתולוגיים בתוך חלל הרחם אשר אובחנו מראש בבדיקות הדמיה או בהיסטרוסקופיה אבחנתית מוקדמת.

בניגוד להליך האבחנתי, היסטרוסקופיה ניתוחית מבוצעת לרוב בחדר ניתוח תחת הרדמה כללית קצרה או הרדמה אזורית (אפידורלית/ספינלית), ועושה שימוש במכשיר היסטרוסקופ עבה יותר (רזקטוסקופ) המכיל תעלות עבודה מיוחדות שדרכן ניתן להחדיר כלי ניתוח זעירים ומתוחכמים כמו מספריים כירורגיים, מלקחיים, סיבים של קרן לייזר או לולאה חשמלית לצריבה וחיתוך.

באמצעות טכניקה מתקדמת זו, המנתח הגינקולוגי מסוגל לבצע מגוון רחב של פעולות טיפוליות מורכבות בדיוק מירבי ותוך שמירה מקסימלית על שלמות שריר הרחם הבריא, כולל כריתה והסרה של פוליפים שפירים או שרירנים תוך-רחמיים החוסמים את החלל ומייצרים דימומים קשים, הפרדה וניקוי של הידבקויות תוך-רחמיות קשות (תסמונת אשרמן), כריתה מוחלטת של מחיצה רחמית מולדת הפוגעת בכושר נשיאת ההריון, וביצוע אבלציה (צריבה והרס) של רירית הרחם כחלופה לכריתת רחם מלאה בנשים הסובלות מדימומים כרוניים קשים ואינן מעוניינות יותר בהריונות עתידיים.

היסטרוסקופיה להוצאת שארית שלייה

היסטרוסקופיה להוצאת שארית שלייה או רקמת הריון לאחר לידה או הפלה

אחד השימושים הקליניים החשובים, הדחופים והיעילים ביותר של היסטרוסקופיה ניתוחית הוא טיפול במצבים של הישארות רקמת הריון או שארית שלייה (Retained Products of Conception) בתוך חלל הרחם לאחר לידה, הפלה טבעית או הפסקת הריון יזומה.

נוכחות של שאריות שילייתיות ברחם היא סיטואציה רפואית מורכבת שעלולה להוביל לדימומים כבדים וממושכים המסכנים את המטופלת, להתפתחות זיהומים רחמיים חריפים, ולטווח הארוך להיווצרות הידבקויות קשות שיפגעו בפוריות העתידית.

בעבר, הטיפול המקובל במקרים אלו היה ביצוע גרידה עיוורת (D&C), הליך שבו מגרדים את דפנות הרחם בעזרת כפית כירורגית ללא יכולת לראות את הנעשה, מה שכרוך בסיכון גבוה לניקוב הרחם או לפגיעה בלתי הפיכה בשכבת הבסיס של הרירית. כיום, היסטרוסקופיה ניתוחית מהווה את קו הזהב הטיפולי (גולד סטנדרט) לנושא זה, שכן היא מאפשרת למנתח להיכנס לחלל הרחם תחת בקרה חזותית מלאה וברורה, לזהות במדויק את המיקום הספציפי של שארית השלייה ולהסיר אך ורק את הרקמה הזרה והעודפת בעזרת מכשור עדין או מכשירי שאיבה ייעודיים (כמו מערכות מורסלציה), תוך המנעות מוחלטת מגרימת טראומה או נזק מיותר לרירית הרחם הבריאה שמסביב, ובכך משמרת בצורה האופטימלית ביותר את כושר הפריון העתידי של האישה.

היסטרוסקופיה עם ביופסיה

היסטרוסקופיה עם ביופסיה כיצד ומתי מתבצעת דגימת הרקמה?

במקרים רבים במהלך ביצוע היסטרוסקופיה (בין אם אבחנתית ובין אם ניתוחית), הרופא המומחה יחליט לבצע היסטרוסקופיה עם ביופסיה, הליך הכולל נטילת דגימת רקמה קטנה ומיקרוסקופית מתוך רירית הרחם (האנדומטריום) או מתוך ממצא ספציפי שהתגלה בחלל, ושליחתה לבדיקה פתולוגית מקיפה במעבדה.

נטילת הביופסיה מבוצעת בצורה מהירה ובטוחה באמצעות מלקחיים זעירים המוחדרים דרך תעלת העבודה של ההיסטרוסקופ, כאשר המטופלת חשה לכל היותר התכווצות קלה ורגעית הדומה לכאב מחזור.

הפעולה נדרשת במיוחד כאשר הרופא מבחין במהלך הסריקה באזורים שבהם רירית הרחם נראית מעובה בצורה חריגה, לא סדירה, או בעלת גוון ומרקם שאינם תקינים, מצב שעלול להעיד על היפרפלזיה של הרירית (שגשוג יתר של תאים) או על תהליכים טרום-סרטניים וסרטניים.

בנוסף, ביופסיית רירית הרחם מבוצעת לעיתים קרובות במסגרת בירור של אי-פריון או הפלות חוזרות, במטרה לבחון את מידת המוכנות ההורמונלית של הרירית להשרשת עובר (חלון ההשרשה) או כדי לשלול מצב של דלקת כרונית של רירית הרחם (Endometritis), זיהום שקט שלעיתים קרובות אינו מלווה בתסמינים חיצוניים אך מונע כניסה תקינה להריון וניתן לטיפול קל באנטיביוטיקה לאחר אבחונו הפתולוגי.

היסטרוסקופיה אבחנתית

היסטרוסקופיה אבחנתית תופעות לוואי למה יש לצפות לאחר הבדיקה במרפאה?

מאחר שהיסטרוסקופיה אבחנתית היא הליך קצר, עדין ואינו כרוך בביצוע חתכים או הרדמה, תופעות הלוואי שלאחריו הן קלות ביותר, חולפות במהירות ואינן פוגעות באופן משמעותיות בכושר התפקוד היומי, כאשר מרבית הנשים יכולות לחזור לפעילות שגרתית מלאה ולעבודה כבר שעה קלה לאחר סיום הבדיקה.

תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא תחושת התכווצויות קלות בבטן התחתונה, הדומה מאוד לכאבי ווסת רגילים, הנובעת מהתגובה הטבעית של שריר הרחם להרחבתו באמצעות הנוזל שהוזרם במהלך הבדיקה, כאב שנוטב לחלוף לחלוטין בתוך שעות ספורות וניתן לשליטה מלאה בעזרת נטילת משכך כאבים פשוט כמו איבופרופן או אקמול.

תופעה נפוצה נוספת היא הופעת הפרשה נרתיקית מימית או דימום נרתיקי קל, בצורת טפטוף או כתמים (ספוטינג) בצבע חום או אדום בהיר, שיכול להמשך בין יומיים למספר ימים לאחר הפרוצדורה כתוצאה מחיכוך המכשיר בריריות העדינות.

כמו כן, בשל השימוש בנוזל להרחבת הרחם, חלק גדול מהנוזל מתנקז החוצה דרך הנרתיק מיד לאחר הבדיקה ובשעות שלאחריה, ולכן טבעי לחוש תחושת רטיבות מוגברת, כאשר כל התופעות הללו הן נורמליות לחלוטין ואינן צריכות לעורר דאגה.

דימום אחרי היסטרוסקופיה ניתוחית

דימום אחרי היסטרוסקופיה ניתוחית מה נחשב תקין ומתי מדובר בחריגה?

הופעה של דימום נרתיקי לאחר היסטרוסקופיה ניתוחית היא תופעה צפויה, טבעית וחלק בלתי נפרד מתהליך הריפוי הפנימי של הרחם, שכן במהלך הניתוח בוצעו פעולות כירורגיות אקטיביות כמו חיתוך, כריתת רקמה או צריבה של כלי דם בתוך חלל הרחם.

הדימום התקין יכול להשתנות בעוצמתו ובמשכו בהתאם למורכבות הניתוח שבוצע:

לאחר הסרת פוליפ קטן הדימום עשוי להיות קל ולהמשך ימים ספורים בלבד, בעוד שלאחר כריתת שרירן גדול או הפרדת הידבקויות נרחבות, הדימום יכול להמשך בין שבוע לשבועיים, כאשר אופיו משתנה בהדרגה מדימום דמוי ווסת אדום להפרשות כהות, חומות וכתמיות עד להפסקה מלאה. עם זאת, המטופלת חייבת להיות ערנית למצבים חריגים המעידים על דימום מוגבר או סיבוך כירורגי ומצריכים פנייה מיידית לבדיקה רפואית: אם הדימום הופך לכבד וחריף מאוד (למשל, מצב שבו יש צורך להחליף פד הגייני ספוג לחלוטין בכל שעה או שעתיים ברציפות), אם הדימום מלווה בהפרשת קרישי דם גדולים ומרובים, או אם הדימום מתגבר בצורה דרסטית מספר ימים לאחר הניתוח במקום להחלש בהדרגה.

מחזור אחרי היסטרוסקופיה ניתוחית

לגבי הופעת הדימום הווסתי (המחזור) הרשמי לאחר היסטרוסקופיה ניתוחית, הוא מופיע בדרך כלל במועדו המקורי הצפוי או בעיכוב קל של שבוע עד שבועיים, וחשוב לדעת כי הווסת הראשונה או השנייה לאחר הניתוח עשויות להיות שונות מהרגיל – הן יכולות להיות שופעות וכבדות יותר, מלוות בהתכווצויות חזקות יותר או לחילופין קלות וקצרות מהרגיל, תלוי בסוג הפעולה שבוצעה (למשל, לאחר אבלציה של הרירית המחזור עשוי להיחלש דרמטית או להיעלם כליל, בעוד שלאחר הסרת שרירן חלל הרחם מחלים והווסתות הבאות הולכות ומתאזנות לטובה).

ביוץ אחרי היסטרוסקופיה

היסטרוסקופיה אבחנתית או ניתוחית היא פרוצדורה מקומית בלבד המתרכזת בחלל הרחם, ואינה משפיעה או פוגעת בתפקוד ההורמונלי של השחלות, הממשיכות להפריש אסטרוגן ופרוגסטרון כסדרן, ולכן המערכת ההורמונלית והמחזורית של האישה צפויה לחזור למסלולה הטבעי ללא עיכובים משמעותיים. תזמון הופעת הביוץ הבא לאחר הפרוצדורה תלוי באופן ישיר בשלב של המחזור החודשי שבו בוצע ההליך, כאשר לרוב הביוץ יתרחש כסדרו כשבועיים לפני מועד הווסת הצפויה, אם כי לעיתים, בשל הסטרס הפיזי או הנפשי הקל סביב הפרוצדורה, ייתכן עיכוב קל וזמני של ימים ספורים במועד הביוץ באותו החודש.

היסטרוסקופיה ניתוחית סיכונים

היסטרוסקופיה ניתוחית סיכונים וסיבוכים אפשריים של ההליך הכירורגי

למרות שהיסטרוסקופיה ניתוחית נחשבת לפרוצדורה בטוחה מאוד עם אחוזי הצלחה גבוהים ושיעור סיבוכים נמוך (נע סביב 1% עד 2% מהמקרים), כמו בכל הליך כירורגי פולשני המבוצע בחדר ניתוח, קיימים סיכונים רפואיים ספציפיים שהמטופלת צריכה להכיר ולהיות מודעת אליהם.

הסיבוך השכיח והמשמעותי ביותר הייחודי להיסטרוסקופיה הוא ניקוב של דופן הרחם (Uterine Perforation) באמצעות אחד המכשירים הכירורגיים במהלך ההחדרה או החיתוך, סיכון שעולה כאשר מדובר ברחם בעל מבנה מורכב, הידבקויות קשות או צוואר רחם נוקשה;

ברוב המקרים החתך נסגר מעצמו תחת מעקב, אך לעיתים נדירות הוא עלול להצריך ניתוח לפרוסקופי דחוף לבחינת שלמות איברי הבטן הסמוכים. סיבוך פוטנציאלי נוסף קשור לשימוש בנוזל להרחבת הרחם ומכונה "תסמונת ספיגת נוזלים מוגברת" (Fluid Overload), מצב שבו כמויות גדולות של נוזל חודרות דרך כלי הדם הפתוחים של הרחם אל מחזור הדם הכללי של המטופלת ועלולות לגרום להפרעות במאזן האלקטרוליטים בגוף, בצקת בריאות או עומס על הלב (הצוות הרפואי מונע זאת באמצעות מדידה קפדנית של כמות הנוזל הנכנס והיוצא לאורך כל הניתוח). סיכונים נוספים כוללים התפתחות זיהום ברחם או באגן (המתבטא בחום, כאבים והפרשות מסריחות), דימום חריף וממושך, פגיעה תרמית ברירית הרחם עקב שימוש בלולאה חשמלית, או סיכונים כלליים הקשורים לתהליך ההרדמה עצמו.

היסטרוסקופיה ניתוחית החלמה

היסטרוסקופיה ניתוחית החלמה והנחיות קריטיות להתנהלות נכונה בבית

תהליך ההחלמה הפיזי לאחר היסטרוסקופיה ניתוחית הוא מהיר יחסית הודות לאופי הזעיר-פולשני של ההליך, ומרבית המטופלות משוחררות לביתן שעות ספורות לאחר תום הניתוח וההתאוששות מההרדמה, אך השגת ריפוי מלא ומניעת סיבוכים זיהומיים בבית מחייבים היצמדות קפדנית לסדרת הנחיות רפואיות ברורות.

בימים הראשונים שלאחר הניתוח מומלץ להרבות במנוחה ולהימנע מביצוע פעילות גופנית עצימה, הרמת משאות כבדים או עמידה ממושכת, כאשר ניתן לחזור לפעילות שגרתית מתונה בהדרגה לפי תחושתה הפיזית של המטופלת.

הנחיות לאחר היסטרוסקופיה ניתוחית

כדי לאפשר לרירית הרחם ולצוואר הרחם להחלים בצורה סטרילית לחלוטין ולמנוע חדירת חיידקים מזהמים מחלל הנרתיק החוצה אל הרחם הפתוח, קיימים כמה איסורים קריטיים למשך שבועיים מלאים ממועד הניתוח (או עד להפסקה מוחלטת של הדימום הנרתיקי):

חל איסור מוחלט על קיום יחסי מין פולשניים, אסור לחלוטין לעשות שימוש בטמפונים או בגביעוני מחזור (יש להשתמש אך ורק בפדים הגייניים חיצוניים לצורך קליטת הדימום), ויש להימנע מרחצה באמבטיה, שהייה בג'קוזי, שחייה בבריכה או בים, כאשר רחצה יומיומית במקלחת תחת מים זורמים היא מותרת ומומלצת ביותר לשמירה על היגיינה מקומית.

צילום רחם לעומת היסטרוסקופיה מהם ההבדלים המרכזיים בין הבדיקות?

נשים רבות העוברות בירור רפואי בתחום הפוריות והגניקולוגיה נוטות להתבלבל בין בדיקת צילום רחם (HSG - Hysterosalpingography) לבין בדיקת היסטרוסקופיה, שכן שתי הפרוצדורות מיועדות להערכת מערכת הרפרודוקציה הנשית, אך מדובר בשני הליכים שונים לחלוטין מבחינת הטכניקה, המטרות והיכולות הטיפוליות שלהם.

צילום רחם הוא בדיקת הדמיה רנטגנית רדיולוגית, המבוצעת לרוב במכון רנטגן ולא במרפאה גינקולוגית, ובמהלכה מוזרק חומר ניגוד מיוחד המכיל יוד דרך צוואר הרחם, ובמקביל מבוצעים צילומי רנטגן העוקבים אחר מעבר החומר;

המטרה המרכזית והייחודית של צילום הרחם היא לבחון את פתיחותן ותקינותן של החצוצרות (האם הן חסומות או פתוחות למעבר זרע וביצית), בדיקה שהיסטרוסקופיה אינה יכולה לבצע באופן מלא שכן היא נעצרת בחלל הרחם.

לעומת זאת, היסטרוסקופיה היא בדיקה חזותית ישירה באמצעות מצלמה המעניקה לרופא תמונה אמיתית, חיה וברזולוציה גבוהה של רירית הרחם וצורת החלל הפנימי, יתרון עצום המאפשר לזהות ממצאים קטנים ושטוחים שצילום רחם עלול לפספס או להציג בצורה מעוותת.

מעבר לכך, ההבדל הדרמטי ביותר הוא שבדיקת צילום רחם היא אבחנתית בלבד ואין לה שום יכולת כירורגית, בעוד שהיסטרוסקופיה מחזיקה בפוטנציאל טיפולי מיידי – אם הרופא מזהה פוליפ או מחיצה במהלך ההליך, ניתן לעבור ישירות לביצוע היסטרוסקופיה ניתוחית ולפתור את הבעיה באופן מיידי באותו המעמד או בניתוח המשך קצר.